㈱薬事ニュース社--スクラップブック/助産師による出産10年の試行錯誤（NPO法人医療制度研究会講演会）--

NPO法人医療制度研究会講演会

「助産師による出産10年の試行錯誤」

　産科医療の崩壊--。近年、マスコミなどで多く取り上げられ、広く注目されるるようになった問題だ。過重労働や訴訟リスクの高さ、偏在問題など、産科医を取り巻く環境は厳しい。このような状況が続いた結果、産科医の減少や産科を廃止する医療機関が増加し、残った産科医の更なる負担増を招くという悪循環に陥ってしまった。解決の糸口は未だ見えない中、NPO法人医療制度研究会※1)は第46回講演会を開催。済生会宇都宮病院産婦人科部長の飯田俊彦氏が「助産師による出産10年の試行錯誤」をテーマに講演を行い、産科医と助産師との協働により、産科医を取り巻く環境の改善に繋がった取り組みについて発表を行った。
※1)NPO法人医療制度研究会（http://www.iryoseido.com/）
　講演会・論文投稿やインターネット等の媒体を通じて、全ての国民がより良い医療・福祉サービスが受けられる社会の構築に寄与することを目的に活動を行っている。

■産科医療を取り巻く諸問題
　飯田氏は講演の冒頭、産婦人科を取り巻く社会環境について説明。医療従事者が増え続ける中、産科医療の従事者は減少の一途を辿っており、出生数の減少と比較しても「産科医療従事者の減少が激しい」と指摘した。また、産科医療を取り巻く諸問題として、①産科勤務医の絶対数の減少②助産師需要の増加③産科医療従事者の獲得競争と結果としての偏在（都市と地方、病院と開業）④訴訟圧力の増大――の４点を明示。その上で、産科勤務医が少ない理由について、新規参入者の減少に伴う労働量の増加など、産科が劣悪な労働環境になっていることへの嫌悪感や、高収益労務へ安易に移行してしまうといった医師の社会貢献意識の低下、女性医師の増加（社会的に、出産や育児に伴う労働環境が整っていない）などが影響しているとの認識を示した。

■済生会宇都宮病院の取り組み
　宇都宮病院では1996年頃より分娩数が低下。これを受け、施設の刷新、母子医療センターの立ち上げなどの対策を採った結果、年間分娩数は増加傾向に転じることとなった。今年11月には、バースセンター（全室LDR４床、分娩台なし、スタッフ：専任助産師6人、機能：アクティブバース ※2)、水中出産、家族立会い、母児同室、助産師外来、多目的室）を立ち上げる予定で、妊婦は妊娠８週～19週以降、通常分娩コースとバースセンターコースを選択できるようになる。　飯田氏は宇都宮病院における産科の取り組みの概略を示した上で、産科の環境が厳しい状況下で生き残るために選択した戦略として、①積極的な助産師活用（助産師への大幅権限委譲）②分娩方法の転換（砕石位からアクティブバースへ）③産婦人科医の労働資源を疾患分野へ重点配分④先進医療への取り組み――を行ったと解説。その結果、助産師、産婦人科医の双方のリクルートが順調に進むなど、産科の環境が改善したことを紹介した。
※2)アクティブバース
　妊婦が主体となり、自分が動きたいように動き、産みやすいスタイルで産む分娩方法で、最近注目を集めている。

■積極的な助産師活用
　飯田氏は、助産師を活用する上で、まずNDC（ナースドクターカンファレンス）を立ち上げ、これまで上意下達であった指示系統を、スタッフによる合議制を取り入れたという。また、院内で患者に対して行ったアンケート結果を基に、助産師を積極的に活用する方針を打ち出し、外来における保健指導以外に、外来で積極的に診断し、治療方針に参画する「助産師外来」や、病院の中でお産に関するある程度の責任を持ち、携わることを可能とした「院内助産院」を取り入れるなど、積極的に助産師を活用してきた。飯田氏は、院内助産院の導入について「助産師の潜在能力を最大限に活用でき、ひいては産科医の負担を軽減できる」との考えを示した。

院内助産院（飯田氏私案）

定義

　医療施設内において、妊娠・出産、産褥の一連の過程が助産師の介助によってのみ行われ、医師による医療の介入は異常が発生した場合にのみ限定されるシステム

条件

・助産師外来を有する
・助産師のみによる分娩完遂能を有する
・WHOガイドラインを基本とした自然分娩を原則としている（≒アクティブバース）
・医師のバックアップシステムを有する

■院内助産院の導入に向けて
　飯田氏は、院内助産院を導入するにあたっての問題点についても言及。特に、①従来の医療介入を前提とした分娩方法②助産師の責任論――の２点について、解決すべき障壁があったと振り返った。　現在の一般的な分娩方法は、「砕石位固定（分娩台）＋バルサルバ怒責手技（いきみ）」が主流となっている。飯田氏はこの点について、砕石位は、重力が娩出力に拮抗することや、骨盤出口部が狭くなるなど、医療介入のリスクが高まる点を指摘。助産師が主体の分娩を行うためには、砕石位主体の分娩方法を修正し、医療介入のリスクがより低いアクティブバースやフリースタイルによる分娩方法を行う必要があると主張した。　また、助産師の責任については、宇都宮病院で行う分娩の現場責任者は産婦人科部長が、最終責任者は病院長が務めていることを示し、「するべき事をきちんとしていた上に起こったことは個人の責任ではない」と明言。助産師主体の分娩を行うには、「産科医の支援が必要であり、免責システムの確立も不可欠」と講演を締めくくった。

講演会を終えて

　産科医療の崩壊という難問の解決策として、かつては「産婆」と呼ばれていた助産師の職能を活用するというアプローチは非常に新鮮だった。現在、助産師の資格保有者は5万人程度で、その約半数が潜在化しているとみられていることを考えると、意味のある取り組みではないだろうか、医療システムの中に助産師を組み入れるには、医師の協力無くしては有り得ない。宇都宮病院のような取り組みの実例を集積し、エビデンスとして広く発信することは、今後、重要となるだろう。

(THE DOCTOR 2008年2月18日号掲載)